Questionnaire de santé confidentiel et sécurisé

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignement sur le patient

Nom du (de la) patient(e)*

Prénom du (de la) patient(e)*

Courriel du (de la) patient(e)*

Date de naissance du (de la) patient(e)

Année*

Mois*

Jour*

Informations COVID-19

N. B. L’Ordre des dentistes du Québec interdit strictement l’usage des cellulaires dans les cliniques dentaires. Merci de votre compréhension et collaboration à ce sujet.

État de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous :

Veuillez noter qu’une réponse affirmative à une de ces questions nécessitera un questionnement approfondi par votre professionnel avant de confirmer votre rendez-vous dentaire.

Cocher les cases correspondantes et préciser les dates d'apparition

Devez-vous être en isolement en raison de la COVID-19 ?*

Oui

Non

Êtes-vous dans la période entre 5 et 10 jours suivant votre isolement 5 jours à la maison en raison de la covid-19 ?*

Oui

Non

Signature du patient ou du responsable

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